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Curare la presbiopia con la chirurgia facorefrattiva

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La chirurgia facorefrattiva con impianto di lenti intraoculari artificiali è una valida opzione per la cura della presbiopia nei pazienti che, per età o difetti visivi, non sono idonei alla chirurgia laser. Nonostante la chirurgia laser per la cura della presbiopia rappresenti un approccio conservativo maggiormente adatto ai pazienti giovani e senza problemi al cristallino, la maggior parte dei pazienti che desiderano operarsi per rimediare alla presbiopia non è idonea all’intervento con il laser e quindi si rivolge alla chirurgia facorefrattiva che ha il vantaggio di essere definitiva e di risolvere in una volta sola anche problemi di cataratta.

La presbiopia consiste nella diminuzione del potere di accomodazione dell’occhio, ovvero della capacità di mettere a fuoco gli oggetti vicini. Tutti, dopo i 40 anni circa, diventano presbiti, perchè la lente dell’occhio (il cristallino) perde progressivamente la propria elasticità che rappresenta la caratteristica fondamentale per mettere a fuoco gli oggetti circostanti; l’accomodazione viene maggiormente interessata costringendo il paziente a utilizzare lenti progressive (occhiali da lettura), mentre una concomitante miopia (difficoltà a mettere a fuoco da lontano) richiede l’utilizzo di un secondo paio di occhiali. La gestione di diverse tipologie di occhiali mette a dura prova l’organizzazione di molte persone che quindi si rivolgono all’oculista per trovare una soluzione.
 
L’unica cura per la presbiopia consiste nell’intervento chirurgico che può essere effettuato con il laser oppure con la classica chirurgia facorefrattiva. Mentre il laser opera sulla cornea e non sul cristallino, la chirurgia facorefrattiva ha lo scopo di rimuovere fisicamente il cristallino irrigidito e di sostituirlo con lenti artificiali intraoculari in speciale materiale plastico, totalmente bio-compatibili, in grado di assicurare la vista da vicino, da lontano e a media distanza senza necessità di lenti correttive. Questo approccio è adatto ai pazienti con più di 45 anni presbiti, che presentano miopia o ipermetropia elevate o il cui cristallino è parzialmente opacizzato, sintomo di cataratta insorgente.
 
L’operazione di chirurgia facorefrattiva per la cura della presbiopia dura meno di mezz’ora e si effettua in anestesia locale. L’intervento inizia praticando una piccola incisione nella capsula, la struttura che protegge il cristallino e inserendo nell’incisione una sonda che emette ultrasuoni. Gli ultrasuoni frantumano la parte centrale del cristallino; i frammenti vengono rimossi per aspirazione e l’oculista posiziona una lente artificiale di piccolissime dimensioni (meno di 5 mm) che non è visibile esternamente, non richiede nessuna pulizia o sostituzione ed è calibrata sulle esigenze del singolo soggetto. L’incisione non richiede sutura e non danneggia in alcun modo l’occhio; dopo l’intervento il paziente può tornare subito a casa e recupera la vista immediatamente, anche se è necessario un periodo di transizione perché l’occhio si abitui alla nuova lente.
 
La presbiopia rappresenta un difetto visivo comune che colpisce, prima o poi, tutti quanti. L’incidenza della presbiopia sulle attività quotidiane può essere notevole: diventa difficile leggere un libro senza tendere le braccia, guardare lo schermo del computer o il cellulare oppure svolgere piccoli lavori manuali. La chirurgia facorefrattiva è un intervento sicuro e definitivo, che consente di tornare a svolgere tutte queste attività senza portare occhiali e senza il problema della miopia o della cataratta.

Stimolare il ricambio cutaneo con il peeling chimico

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Il peeling chimico è una procedura estetica che consiste nell’applicazione sulla cute del viso di una sostanza chimica che svolge due azioni: la prima è esfoliare lo strato di cellule morte superficiali e velocizzare il normale rinnovamento cutaneo, la seconda è richiamare in loco cellule che depositano collagene (i fibroblasti) ed elastina e mediatori infiammatori che stimolano l’azione dei fibroblasti stessi e inducono le cellule a proliferare. Il peeling chimico, quindi, agisce sia a livello superficiale che a livello profondo, nonostante sia sconsigliato effettuare peeling troppo aggressivi e preferire una serie di peeling superficiali o di media intensità. Per effettuare un peeling bisogna rivolgersi ad un medico estetico esperto e qualificato.

Quali sono gli inestetismi facciali che possono essere trattati con un peeling chimico? Principalmente alcune forme di cheratosi, inestetismi da invecchiamento cutaneo, smagliature, alcune forme di acne e rosacea, discromie (variazioni localizzate del colore cutaneo), piccole rughe e forme di dermatite seborroica. Non tutte le patologie possono essere trattate con il peeling chimico, perché la sostanza che si utilizza per effettuare l’esfoliazione potrebbe peggiorare la situazione. Il peeling permette di avere una pelle più tonica, luminosa, levigata ed elastica, stimolando la produzione di sostanze come il collagene e l’elastina senza necessità di introdurle con le iniezioni; inoltre, l’eliminazione dello strato superficiale di cellule morte permette alle cellule sottostanti di emergere e di eliminare scorie ed impurità.

Il peeling viene effettuato dal medico estetico e consiste nell’applicazione temporanea di sostanze esfolianti, diverse a seconda della tipologia di peeling. Per i peeling molto superficiali, si utilizzano acido mandelico, tricloroacetico, salicilico o glicolico al 50-60%; la desquamazione prosegue per circa 5 giorni e sono necessarie più sedute per ottenere un buon risultato, perchè si tratta di un peeling molto leggero che non ha effetto su rughe e cicatrici. Il peeling superficiale è indicato in caso di acne, rosacea, lentiggini da esposizione al sole e rughe superficiali; l’azione è più intensa e il rossore con l’esfoliazione può durare fino a 10 giorni. I peeling profondi e molto profondi eseguiti con fenolo sono sconsigliati, perchè la pelle necrotizza diventando nera, il dolore può essere forte ed aumenta decisamente il rischio di infezioni e di cicatrici indelebili sul viso proprio a causa dell’invasività del trattamento e della sua aggressività. Gli stessi risultati si possono ottenere con molti meno rischi e meno dolore attraverso metodiche laser o FELC. Naturalmente, più profondo è il peeling più efficace è il rinnovamento, ma bisogna dosare la potenza del peeling con le effettive necessità del paziente per non rischiare di creare un problema invece che risolverlo.

La desquamazione che segue il peeling chimico può durare qualche giorno e generalmente il medico estetico consiglia una buona crema idratante ed emolliente per nutrire la cute ed evitare la disidratazione. Il trattamento dura in genere pochi minuti e sono necessarie 3-4 sedute distribuite nell’arco di qualche mese per osservare un risultato soddisfacente; alla cute infatti serve tempo per rigenerarsi profondamente e per produrre le molecole necessarie a levigatezza, elasticità e idratazione. Si sconsiglia di effettuare peeling in primavera ed estate e di esporsi al sole subito dopo il trattamento.

Laser per la cataratta, quali prospettive per futuro?

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Come per tutte le altre discipline chirurgiche, anche in oculistica i mezzi tecnologici a disposizione subiscono sempre nuovi e continui mutamenti, volti a rendere gli interventi sempre più rapidi, robotizzati, riproducibili e non invasivi per il paziente. Con il laser per la rimozione della cataratta, si è già raggiunto un importante risultato, ovvero ridurre il ricorso a strumenti taglienti e pungenti (bisturi e aghi) a favore di un processo poco traumatico, rapido e che non dipende dall’esperienza e dalla mano dell’operatore, fattori che in passato hanno (quasi) sempre fatto la differenza tra un ottimo risultato e un lavoro mediocre. Se il femtolaser rappresenta quindi il gold standard attuale per la rimozione della cataratta, gli studiosi della tecnica guardano già oltre: sono attualmente in fase di studio e implementazione protocolli ancora più avanzati che prevedono sempre l’utilizzo del laser, probabilmente lo strumento migliore e più versatile mai utilizzato in chirurgia oculistica, ma con nuove prospettive di integrazione e inter-connessione tra il chirurgo e il computer. In sostanza, il chirurgo farà sempre meno, ma avrà un maggiore controllo sugli strumenti che operano realmente; ciò permette di evitare gli errori grossolani e agire più finemente sulle delicate strutture dell’occhio.

Il laser a femtosecondi attualmente utilizzato da numerosi centri ospedalieri per la rimozione della cataratta richiede ancora l’utilizzo di uno strumento datato (ma non per questo superato), il facoemulsificatore, ovvero una fonte di ultrasuoni che, nell’intervento laser, ha solo la funzione di aspirare i frammenti del cristallino. Negli interventi dove per diverse motivazioni non si utilizza il laser, il facoemulsificatore ha un ruolo più attivo, in quanto emettendo ultrasuoni distrugge il cristallino e successivamente ne aspira i pezzi. Il facoemulsificatore è quindi ancora essenziale per la fase finale dell’intervento: uno degli obiettivi dei chirurghi è sviluppare un sistema di strumenti operatori che elimini il ricorso al facoemulsificatore, rendendo  il laser in grado di sopperire da solo a tutte le necessità interventistiche, ovvero alla capsuloressi (incisione della capsula per ottenere l’accesso al cristallino), all’incisione del cristallino secondo schemi decisi dall’oculista e alla rimozione dei piccoli frammenti generati dal taglio che, se non completamente rimossi, possono causare problemi al paziente.

Un altro problema che va urgentemente affrontato è la disponibilità del laser per la cataratta nei centri ospedalieri di tutta Italia. Attualmente, il laser non è disponibile presso ogni ospedale e, nei centri dove è presente, il SSN non rimborsa del tutto le spese di gestione e di utilizzo, che di conseguenza restano in parte a carico della struttura (e quindi del paziente). Per cui, nonostante il 40% dei pazienti con la cataratta sia teoricamente idoneo all’intervento con il laser, la percentuale che effettivamente ne usufruisce è decisamente minore, perchè non tutti si possono permettere la spesa. Chi non è in grado di sostenere la spesa per l’intervento con il femtolaser effettua comunque la rimozione della cataratta con l’intervento classico di facoemulsificazione, che funziona ottimamente e che viene utilizzato con successo da molti anni, ma che è leggermente più traumatico a causa della minore precisione degli ultrasuoni rispetto agli impulsi laser e per l’impossibilità di prevedere esattamente in quali punti il cristallino verrà frantumato.